愛知県広域予防接種事業

以下のいずれかに該当する方

1 碧南市以外の市町村にかかりつけ医がいる方

2 長期に入院治療を要し、碧南市で予防接種を受けることが困難な方

3 高齢者施設等に入所のため、碧南市以外の市町村で予防接種を希望する方

申請方法

1 予防接種を希望する医療機関に、愛知県広域予防接種事業で接種が可能であるか、確認してください。

2 申請に必要な書類を碧南市健康課（保健センター）へご提出ください。（郵送可）

受付時間：平日の午前8時30分から午後5時（年末年始除く。）

1 碧南市定期予防接種兼愛知県広域予防接種実施依頼申請書（B類）※碧南市定期予防接種兼愛知県広域予防接種実施依頼申請書（B類）（PDFファイル:146.1KB）

※碧南市定期予防接種兼愛知県広域予防接種実施依頼申請書（B類）の申請用紙は、郵送による請求も可能です。必ず、返送用封筒（必要分の切手貼付、返送先の住所記載）を同封してください。

送付先:〒447－0855  碧南市天王町1丁目70番地  碧南市健康課（保健センター）庶務係

2 希望する予防接種の予診票（保健センターから届いた氏名の印字された予診票）

1申請後、2週間程度で「広域予防接種連絡票兼接種済証」と「愛知県広域予防接種用予診票」を交付します。

2交付された書類を使用して、有効期限内に予防接種を受けてください。

自己負担額のある方は、接種をされた医療機関にお支払いください。

1「広域予防種連絡票兼接種済証」は、他市町村へ転出以降は無効となります。接種日時点で碧南市に住民登録がない場合は、接種費用は全額自己負担となりますので、ご注意ください。

2「広域予防種連絡票兼接種済証」の有効期限内に接種を受けてください。有効期限が過ぎると無効となります。

3医師の診察結果により、「接種を見合わせる」ことになられた場合は、碧南市健康課（保健センター）に電話連絡をお願いします。有効期限内に接種可能な場合には、再度、「愛知県広域予防接種用予診票」を交付します。