愛知県外で予防接種を受けたい方

以下に該当する方が対象となります。

1．愛知県外の医療機関で長期に入院治療を要し、指定医療機関で予防接種を受けることが困難な方

2．里帰り出産等のため、愛知県外の医療機関での予防接種を希望する方

1．希望する医療機関に、予防接種の受け入れが可能かどうかご相談ください。その際、碧南市から「定期予防接種の依頼書」があることを伝えてください。

2．医療機関に確認後、必要な書類を揃えて、健康課（保健センター）へ申請してください。

3．依頼書等、予防接種に必要な書類を発行します。

4．医療機関で接種を受けた後に、決められた期間内に、接種費用の払い戻しの手続きをしてください。

令和8年度に接種希望の方は、申請受付開始は令和8年4月1日からです。

1碧南市定期予防接種実施依頼申請書（県外接種）

2接種を希望する予防接種の接種券または予診票

3申請者本人の確認ができる身分証明（免許証等）（郵送の場合は、コピーを提出ください。）

4母子健康手帳または予防接種個人台帳など予防接種の履歴がわかるもの

＊郵送の場合（内容量に合わせた切手の貼付してください。郵便料金不足の場合は受け取りできませんのでご了承ください。）

（1）子どもの予防接種・日本脳炎特例は、予防接種の記録できるところ全て（白紙ページもコピーして提出してください。

（2）RSウイルス感染症は今回の母子健康手帳の以下のアイを全てをコピーし、提出ください。

ア 母子健康手帳の表紙

イ 予防接種の記録を記入できるページ全て（白紙ページもコピーして提出ください。）

碧南市定期予防接種実施依頼申請書（県外接種）（子どもの予防接種）（PDFファイル:121.9KB）

碧南市定期予防接種実施依頼申請書（県外接種）（RSウイルスワクチン、日本脳炎特例）（PDFファイル:296.9KB）

郵送先はこちらへ（PDFファイル:164.8KB）

・手続きには約2週間を要します。